Affideapl formularz zgody na badanie

Pobierz

UWAGA: Formularz ten powinno się stosować razem z formularzem DOH-2556, część B. Część A DOH-2556(i)pl (1/07) Polish Page 1 of 4Przygotowanie do badania W przeci¹gu 8 godzin poprzedzaj¹cych badanie nie nale y jeœæ a do 3 godzin przed badaniem nie nale y piæ.. RODZAJ SCHORZENIA I KONIECZNOŚĆ ZABIEGU W trakcie dotychczas przeprowadzonych badań i wywiadu lekarskiego podejrzewamy u Pani/Pana* istnienieWyrażam świadomą zgodę na wykonanie badania diagnostycznego - KOLONOSKOPII na mojej osobie.. Wnioski i reklamacje.. Tutaj znajdziesz niezbędne pliki do pobrania.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA NA UDZIAŁ W BADANIU tytuł badania: Imi ę Pacjenta: ……………………….. Jestem poinformowana/y o całkowitych kosztach badania wraz ze środkiem kontrastowym oraz o formie wyników badania.. Otrzymają Państwo informacje na temat: a. celu badania b. tego, co będzie działo się w trakcie badaniaRezonans Magnetyczny.. Przebieg badania przedstawia si ę nast ępuj ąco: 1.Niniejszym wyrażam pełną, świadomą i dobrowolną zgodę na udział w tym badaniu oraz na anonimowe przetwarzanie, udostępnianie i na publikację wyników moich badań, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 roku .. Informacje dotyczące echokardiograficznego badania przezprzełykowego 1. o to jest echokardiograficzne badanie przezprzełykowe (TEE)?wzórformularza świadomejzgody; wzórformularza zgody na przetwarzanie danych osobowych uczestnika badania klinicznego związanychz jego udziałemw badaniu klinicznym; wzórinformacji dla pacjenta Dobra Praktyka Kliniczna kopia protokołu badania klinicznego zatwierdzonego przez sponsora i wzór karty obserwacji klinicznej Dobra Praktyka KlinicznaBadanie, które proponujemy wymaga Państwa dobrowolnej, świadomej, pisemnej zgody..

Deklaracja świadomej zgody - HPA1, konflikt płytkowy.

Oświadczam jednocześnie, że miałam/em nieskrępowaną możliwość zadawania pytań dotyczących planowanego badania,Chcesz przygotować się do badania lub wypełnić ankietę jeszcze w domu?. Zanim podjęte zostały jakiekolwiek procedury omówiłam/em z osoba badaną jej udział w projekcie badawczym informując o celu i charakterze badania oraz o korzyściach i zagrożeniach wynikających z udziału w .Otrzymałam/em do rąk własnych Formularz Informacyjny dla Pacjenta oraz Formularz Świadomej Zgody na udział w badaniu.• zostanie on włączony do badania bez podania pełej informacji lub wyrażonej świadomej zgody na udział w badaniu klinicznym, • jego prawa do wycofania się lub ochrony danych osobowych nie będą respektowane.. Dane rodzica lub opiekuna prawnego: (wypełnić, jeśli osoba kierowana na badania jest niepełnoletnia) Imię i nazwisko Wczeœniej mo na piæ tylko wodê niegazowan¹.. Przebieg badania przedstawia si ę nast ępuj ąco: 1.Krótki formularz zgody na uczestnictwo w badaniu naukowym Został/-a Pan/Pani poproszony/-a o wzięcie udziału w badaniu naukowym.. Podstawowym przeciwwskazaniem do badania TK jest ci ąż a..

Formularz świadomej zgody na wykonanie molekularnych badań genetycznych.

oraz przyjmuję przedstawione mi warunki ubezpieczenia.. imię i nazwisko pacjentki /pacjenta (drukowanymi literami).. podpis pacjentki/pacjenta data.. W procesie tym potencjalny uczestnik dobrowolnie wyraża chęć wzięcia udziału w określonym badaniu, po zaznajomieniu go ze wszystkimi aspektami badania, które są istotne przy .. (Uzasadnienie przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie proponowanej procedury medycznej/zabiegu) Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem(am) istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia, badań oraz przebytych chorób.. Druk zgłoszenia reklamacyjnego.. Zanim wyrazi Pan/Pani zgodę na wzięcie udziału w badaniu, musi ono zostad Panu/Pani jasno wytłumaczone w zrozumiałym dla Pana/Pani języku.Skrócony formularz zgody na udział w badaniu Pytamy Państwa, czy chcą Państwo wziąć udział w badaniu naukowym.. Zgoda na autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych.. Otrzymałem/am do rąk własnych Formularz Informacyjny dla Pacjenta oraz Formularz Świadomej Zgody na udział w badaniu.• wyrażam zgodę na udział w projekcie badawczym i jestem świadomy/a faktu, że w każdej chwili mogę wycofać się z bada-nia bez podawania przyczyn..

Przez podpisanie zgody na udział w badaniu nie zrzekam się żadnych należnych praw.

Aby uniknąć pominięcia jakiegokolwiek wymagania procesu świadomej zgody dość często formularz świadomej zgody oraz informacja dla uczestnika badania klinicznego występują razem w postaci wspólnego, zwartego dokumentu.Za wyjątkiem przyśpieszonych badań HIV jednostek pracy, niniejszy formularz zastępuje inne formularze wyrażenia zgody na badanie na HIV, poczynając od dnia 1 czerwca 2005r.. Inne druki.. Wniosek składania reklamacji on-line.. Inne dane Pacjenta niezb ędne do przeprowadzenia badania, np.: PESEL, telefon, adres Ja, ni żej podpisany o świadczam, że przeczytałem i zrozumiałem Informacj ę dlaInformacja dla Pacjenta oraz formularz świadomej zgody na przeprowadzenie badania MRI DANE PACJENTA: NAZWISKO I IMI Ę :…………………………………………………… PESEL Badanie Rezonansu Magnetycznego polega na uzyskiwaniu obrazów struktur ciała za pomoc ą emitowanych fal radiowych w silnym polu magnetycznym.. Affidea ul. Bohaterów Warszawy 67 28-100 Busko-Zdrój Tel.. Otrzy-mam kopię niniejszego formularza opatrzoną podpisem i datą.Ilościowe oznaczanie we krwi i w moczu pierwiastków śladowych Kadmu - Cd, Ołowiu - Pb, Cynku - Zn, Miedzi - Cu IMMUNOdiagDIETA INFANO-genetyczne badanie przesiewowe dla niemowląt i małych dzieciSkierowanie na badanie genetyczne..

Przed wyrażeniem zgody, członek zespołu badawczego powinien przekazać Państwu pewne informacje dotyczące badania.

Nazwisko Pacjenta: ………………….. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a przez lekarza o wskazaniach do tego badania, jego przebiegu i możliwych powikłaniach.Zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej, proces świadomej zgody na udział w badaniu jest mechanizmem, chroniącym dobro i bezpieczeństwo potencjalnego uczestnika w trakcie trwania badania klinicznego.. Imię i nazwisko: Adres: PESEL Telefon: Email: Niniejszym wyrażam zgodę na użycie pobranej ode mnie krwi w celu izolacji materiału genetycznego (DNA) i wykonania molekularnych badań diagnostycznych, mających na celu identyfikację zmian w DNA predysponujących do zachorowania na .FORMULARZ ZGODY I INFORMACJI na echokardiograficzne badanie przełykowe (TEE) I.. Dane osoby kierowanej na badania genetyczne Imię i nazwisko Pesel Adres Numer telefonu e-mail 2.. RM działa od 2017 roku i wyposażony jest w 1,5 teslowy aparat MR, dzięki któremu można diagnozować wiele schorzeń ośrodkowego układu nerwowego, tkanek miękkich i kości.Warunki pobrania i transportu materiału do badań mikrobiologicznych.. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej.. Formularz świadomej zgody na wykonanie molekularnych badań genetycznych.. Formularz do karty identyfikacyjnej grupy krwi.. Zgoda na mobilizację, aferezę, preparatykę, przechowywanie komórek krwiotwórczych.Oświadczenie osoby odbierającej Formularz Ja niżej podpisana/y wyjaśniłam/em osobie badanej szczegóły proponowanego badania.. Wyrażam zgodę na dożylne podanie paramagnetycznego środka kontrastowego zawierającego gadolin.. Wiem również, że skorzystanie z tego prawa nie wpłynie na dalszy przebieg mojego leczenia.. Nazwa procedury medycznej EHOKARDIOGRAFI ZNE ADANIE PRZEZPRZEŁYKOWE (TEE) II..


wave

Komentarze

Brak komentarzy.
Regulamin | Kontakt